病案案情申请报告(病案案情申请报告范文)

病案案情申请报告是医院和医生在诊断和治疗患者时所编写的重要文书之一。它记录了患者的病症表现、诊断结果、治疗方案和预后评估等信息，对医生进行临床决策和病情管理起到了重要的指导作用。下面是一份1000字左右的范文。

病案案情申请报告

患者信息：

姓名：张柯

性别：男

年龄：65岁

住院号：20210815

主诉：

患者一周前出现持续性咳嗽并伴有咳痰，同时出现胸闷、乏力、食欲不振等症状，症状逐渐加重。

现病史：

患者平素身体健康，无重大疾病史。一周前，患者突然出现咳嗽症状，开始时为干咳，后逐渐伴有痰液，痰液量逐渐增多，并伴有胸闷、乏力等不适感。患者自行口服感冒药物治疗，症状未见明显缓解，于是到本院门诊就诊，并被建议住院进一步检查治疗。

既往史：

患者过去无肺部疾病史、病史等。患者无过敏史。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，面色稍黄，体力衰弱，营养中等。

呼吸系统：双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，呼吸无力。呼吸频率为24次/分钟，无呼吸困难。颈部无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。

心血管系统：心率78次/分钟，心律齐，无杂音，心界不扩大。

肝脾脏：肝脾未触及。

辅助检查：

①血常规检查：白细胞计数为11.2×10^9/L，中性粒细胞占76%，淋巴细胞占16.5%。红细胞计数为4.98×10^12/L，血红蛋白为146g/L，血小板计数为208×10^9/L。

②CT检查：发现双肺后叶见多发结节状阴影，大小约1.0 cm，界清，边缘不规则。结节周围见病灶环形增强影。

③x光片：右肺上叶见模糊阴影，大小约3.0 cm，密度不均，边缘欠清，周围见肺纹理稀疏。

④痰液培养：细菌培养出革兰氏阴性杆菌。

初步诊断：

根据患者的临床表现，体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右肺上叶结核。

治疗计划：

①抗结核治疗：经过与呼吸科专家讨论，决定给予患者标准的抗结核疗程，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和吡嗪酰胺等药物。

②支持治疗：给予患者营养支持，保持适当休息，维持水电解质平衡。

预后评估：

根据患者的年龄、病程和病情严重程度，预后评估为中度风险。随着抗结核治疗的进行，患者的症状有望得到缓解，但需要密切监测病情变化，避免并发症的发生。

医生建议：

患者应配合治疗，按时服药，并遵守相关的卫生保健措施。定期复诊，进行相关检查，以评估疗效和调整治疗方案。

以上为患者张柯的病案案情申请报告，仅供参考。

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