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大病向居委会申请报告模板范文

2023-09-12

尊敬的居委会:

我是居住在xx小区的居民,我因患有xx疾病需要向居委会申请报告。以下是我的个人信息和病情情况:

个人信息:

姓名:xxx

性别:男/女

年龄:xx岁

联系电话:xxxxxxxxxxx

身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

病情情况:

疾病名称:xx疾病

确诊时间:xxxx年xx月xx日

医院名称:xxx医院

治疗方案:xxx治疗方案

治疗费用:xxxx元

目前病情:xxx

以上是我的个人信息和病情情况,请居委会尽快为我开具报告,以便我能够享受相关的医疗保障政策。谢谢!

此致

敬礼!

申请人签名:xxx

日期:xxxx年xx月xx日

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《大病向居委会申请报告模板范文》

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