尊敬的居委会:
我是居住在xx小区的居民,我因患有xx疾病需要向居委会申请报告。以下是我的个人信息和病情情况:
个人信息:
姓名:xxx
性别:男/女
年龄:xx岁
联系电话:xxxxxxxxxxx
身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx
病情情况:
疾病名称:xx疾病
确诊时间:xxxx年xx月xx日
医院名称:xxx医院
治疗方案:xxx治疗方案
治疗费用:xxxx元
目前病情:xxx
以上是我的个人信息和病情情况,请居委会尽快为我开具报告,以便我能够享受相关的医疗保障政策。谢谢!
此致
敬礼!
申请人签名:xxx
日期:xxxx年xx月xx日
本页网址:
https://m.yunword.com/dabing/257385.html
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